漢方相談

くすりのあきてんしん堂　漢方　ご相談窓口
くすりのあきてんしん堂では、漢方薬や自然薬を使うにあたって、その人に合わせた物を的確にお勧めいたします。漢方薬は東洋で生まれ発達してきた伝統医学で、生薬を使った治療薬です。経験の深い専門家が的確に選薬すれば、西洋医学でなかなか治らなかった病気や症状・体質が劇的に改善することが数多くあります。安全性も高く、ほとんどの場合医者からもらっている薬と併用できますので、なかなか治らない病気や症状・体質でお困りの方はぜひご相談ください。
★　記入項目がたくさんありますので、ゆっくりとご記入ください。 ★　ご記入がすみましたら、もう一度ご確認のうえ、送信ボタンを押して下さい。 ★　記入表を受け取りましたら、病態を十分検討し、あなたに最も適したお薬をお送りさせていただきたいと思いますが、　　　その前に価格、その他につきましてご連絡をいたしまして、購入の意志を確認させていただきました上で、　　　お送りさせていただきますので気軽にお申し込みください。　　　（Enterキーはお使いにならないで下さい。画面が送信されます）（ご注意）　記入表が届きましたら必要に応じてさらに詳しくお体の状態をお尋ねする電話をさせて、　　いただく場合がありますので、電話番号の記入は正確にお願いいたします。
【　ご　注　意　】この欄は全てご記入ください。（英数字は半角で記入下さい）
ふりがな		さま
お名前		様
生年月日		生れ
年齢		歳、　　　　半角英数字でご記入ください。
性別
ご住所		（例）731-0134　半角英数字でご記入ください。
ご住所
電話		（例）082-878-2877　半角英数字でご記入ください。
ＦＡＸ		（例）082-878-2877　半角英数字でご記入ください。
メール		（例）akiten1@nifty.com
病状　症状について
病　　名		診察を受け、医師から告げられた病名があればお書き下さい。
主　　訴		今一番治したい症状を順にお書き下さい。 ①　 ②　 ③　 ④　 ⑤
症状・治療経過		いつごろから、どのような症状が、どのようにあらわれ、　どんな経過をたどり、治療をうけ、どのような種類の薬を服用したかなどわかる範囲で、詳しくご記入ください。
既往症・手術歴		現在の病気以外でこれまでにかかった病気や手術歴などがあればその時期や容態などをご記入ください。
体　　格		身長ｃm　　体重ｋｇ痩せ型／中肉／筋肉質／肥満　→　〔脂肪太り／水太り〕
体　　質		冷え症　　寒がり　　暑がり　　　　　　　のぼせ症　　冷え・のぼせ長風呂がにがて　　アレルギー体質　　風邪をひきやすい
血圧		最高血圧　最低血圧　　〔不安定、不明、降圧剤服用中〕、
大便	便通	便通；日に回　　便秘、　すっきり出ないですぐに、また行きたくなる、　黒っぽい便、
	硬さ	硬い／兎糞状（コロコロ便）／普通便／出がけ硬く後軟便／軟便／下痢／下痢便秘交互　　〔下痢は泥状便／水様便〕
	痔疾	痔核（イボ痔）　　切れ痔（さけ痔）　　脱肛（出痔）　　痔瘻（あな痔）　　肛門周囲炎　　　　肛門が痒い　　痔が痛む　痔出血がみられる
小便		日中回　　就寝後回 1回の尿量〔多い／少ない／普通〕尿の色〔濃い／薄い／どちらとも言えない〕　　すっきり出ない　　残尿感　　排尿痛　　血尿　　排尿時に熱感がある
睡眠		不眠〔寝つきが悪い　　眠りが浅い　　夢をよく見る〕
全身症状		元気がない　　疲れやすい　　倦怠感（だるい）あくびが多い　　ため息が多い　　物忘れが多い寒気とほてり感が交互むくみやすい〔顔　　まぶた　　手　　足　　全身〕口の周りや目の近くで筋肉がピクつくことがある
発熱		熱がある　→　熱度、寒気がする　　風に当たりたくない熱と寒けが同時にある、　熱と寒けが交互にある、　熱だけで寒けはしない、寒けがおもである、　　　　背中がゾクゾクする、　　　熱はあるが手足が冷える、
汗		かきやすい／普通／かきにくい　　寝汗をかく　　手のひらに汗が多い　汗が黄色い
皮膚	うるおい	潤いがある／乾燥／どちらとも言えない
	症状	かゆい　　発疹　　発赤　　炎症　　化膿　　出血　　アトピー
頭	頭痛	常習性頭痛／発作性頭痛〔日に１回のわりあいでおこる〕頭痛といっしょにおこる症状；その他〔頭が重い、　顔がほてる、　抜け毛が多い、　フケが多い〕
	めまい	部屋が回る、起き上がれない、ふわふわ感、足がふらつく、立ちくらみ　めまいの発作時に見られる症状；
目		充血　　痛い　　かゆい　　目ヤニが多い　　涙が多い乾燥感　　かすむ　　白まなこが黄色っぽい　　青っぽいまぶたが重い　　眼精疲労　　視力減退　　辺縁が黒い（クマ）　　白内障　　緑内障
耳		耳鳴り　　難聴　　耳だれ　　炎症（中耳炎など）
鼻		鼻血、臭いがわからない、鼻づまり、鼻の中が乾く、鼻炎蓄膿症鼻汁が出る、鼻汁がのどに落ちる
口		口の中が苦く感じる　　口が渇いて飲みたい口は乾くが飲みたくない唾液が多い　　口の中が粘る　　口内炎ができやすい　　口臭
咽喉（のど）		つかえ感、異物感、痛い、扁桃腺をよく腫らす、声がかれる、のどの乾燥感
舌・舌苔		舌；〔舌の周囲に歯で圧迫された凸凹が見られる、舌の周囲にこげ茶色または着色した斑点が見られる、舌苔が焼失しつるつるになり、ぬんめりと鏡のように光っている、舌に地図状のキレツが見られる。〕舌先が痛む　　舌がもつれる
首・肩・背		肩がこる、首筋がこる首の後ろがこる、　背中がこる、肩腕症候群（五十肩など）
呼吸器		風邪を引きやすい、　　　　　息切れがする痰がでるせきがでる、
胸脇部		肋骨下辺部が脹るような、ものがつまっているような感じがある、 (あおむけに寝て肋骨の下辺部を肋骨の裏側に向け指を差し入れるようにおさえて見て下さい）肋骨下辺部をおさえると苦しかったり気持ちがわるかったりする、帯を締めるとくるしい、胸痛がある胸が苦しい、　　胸が脹る、　　胸がつまる、　　胸が圧迫される感じがする、
循環器		1分間の脈拍数、　　動悸がする不整脈がある、　　動脈硬化がある、　中性脂肪が高いと指摘された、
胃部		食欲〔旺盛／普通／不振／空腹感はあるが食べれない〕胃痛がある〔空腹時／食後／食事に関係ない〕みぞおちの痞（つか）え　　みぞおちを押さえると痛む　　脹（は）るチャブチャブ音　　むかむか・吐き気　　嘔吐　　げっぷ　　しゃっくり重苦しい　　もたれる　　胸やけ
腹部		腹痛がある〔腹部全体、へそ周辺、下腹部、右横腹、左横腹右上腹部（肝臓・胆のう部）、左上腹部〕　　　　腸がモクモク動くすじばる（腹直筋の緊張）　　腹鳴り　　脹る（ガスがたまる）　　冷える
手・足・腰		冷え〔手足の先端部　　腰　　ひざ〕夜間に手のひら・足のうらがほてる　　関節に水がたまるだるい〔手　　足　　腰〕筋肉のひきつりやケイレン〔大腿部　　ふくらはぎ　　手足の指〕関節痛〔手指　　手首　　ひじ　　ひざ　足の指　足首〕関節の腫（は）れ〔手指　　手首　　ひじ　　ひざ　足の指　足首〕しびれ感〔手指　　手　　足の指　　足　　腰〕
性格		神経質　　精神不安〔イライラ　　驚きやすい　　ゆううつ感　　不安感〕
婦人科		初潮才、　閉経才、　日数日間、　　周期日型、子供人、　流産回、　中絶回月経痛がある月経前或いは月経時下腹部が張るその他月経時におこる症状、　月経前の症状（いらいらする、頭痛がする、バストが脹る、むくむ、その他月経前におこる症状）、ときどきからだがカーと熱くなる　子宮下垂・子宮脱がある、不妊症出産時にあった問題点、もってる婦人科的疾患、
その他何かありましたらどうぞ
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